Пренатальный и перинатальный периоды развития

Пренатальный период

Начиная с работ Л. С. Выготского, в отечественной возрастной психологии период эмбрионального развития ребенка обычно исключается из схем возрастных периодизаций, поскольку он представляет собой «совершенно особый тип развития, подчиненный другим закономерностям, чем начинающееся с момента рождения развитие личности ребенка» [Выготский, 1984, с. 256]. Однако истоки психического развития закладываются именно в пренатальный период, особенности протекания которого сказываются на последующем постнатальном развитии ребенка, поэтому современная психология развития обращается к характеристике пренатального развития и к процессу родов.

Пренатальное , или внутриутробное, развитие – это классический пример процесса созревания, в ходе которого в жестко заданной и генетически закрепленной последовательности происходит превращение оплодотворенной яйцеклетки в новорожденного младенца. Период пренатального развития, длящийся в среднем 38 недель, традиционно подразделяют на три стадии : стадию зиготы (около двух недель), стадию эмбриона (со 2-й по 8-ю неделю) и стадию плода (с 9-й недели до рождения). Кратко рассмотрим каждый из них.

Стадия зиготы (герминальный период). Первый период внутриутробного развития начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается, когда оплодотворенная яйцеклетка, называемая зиготой , или зародышем, имплантируется в стенку матки. Через несколько часов после оплодотворения (обычно в пределах 36 ч) происходит первое дробление зиготы: сначала она делится на две клетки, затем каждые 12 ч происходит новое деление клеток, которое постепенно ускоряется, и к концу первой недели зигота состоит примерно из 100 клеток и представляет собой полый шар (бластоциста ), заполненный жидкостью. Иногда зигота разделяется на две группы клеток, и это приводит к развитию монозиготных (однояйцевых) близнецов. Дизиготные (разнояйцевые) близнецы развиваются в том случае, когда две яйцеклетки созревают одновременно и оплодотворяются разными сперматозоидами.

Достигая матки, зигота на 7–9-й день начинает погружаться в стенку матки и присоединяться к материнским кровеносным сосудам. Этот процесс называется имплантацией . Одновременно с ним идет процесс дифференциации клеток: из внутренних клеток зиготы образуется зародышевый диск , из которого впоследствии развивается плод. Из клеток, непосредственно прилегающих к стенке матки (внешний защитный слой – трофобласт ), развиваются структуры, обеспечивающие защиту и питание развивающегося организма. Трофобласт начинает интенсивно увеличиваться. Он формирует амнион , оболочку, заполненную амниотической жидкостью, окружающей развивающийся организм. Амнион помогает удерживать температуру пренатального мира на постоянном уровне, выполняет функцию защиты против любых толчков, вызванных движениями матери. Кроме того, появляется амниотический мешок , вырабатывающий кровяные тельца до тех пор, пока развивающиеся печень, селезенка и костный мозг не созревают настолько, чтобы взять на себя эту функцию [Берк, 2006]. К концу второй недели после зачатия клетки трофобласта формируют другую защитную мембрану, хорион , которая окружает амнион. Из хориона вырастают тонкие ворсинки, выполняющие функцию кровеносных сосудов. После того как эти ворсинки имплантируются в стенку матки, начинает развиваться специальный орган, обеспечивающий обмен веществ между организмом матери и эмбрионом, называемый плацентой . Плацента соединяется с развивающимся организмом посредством пуповины (пупочного канатика), содержащей две артерии и одну вену, доставляющие ему питательные вещества и выводящие продукты жизнедеятельности.

Стадия эмбриона (эмбриональный период). Зиготу, полностью внедрившуюся в стенку матки, называют эмбрионом . В эмбриональный период происходят самые быстрые пренатальные изменения: закладываются основания всех структур тела и внутренних органов. Сразу после имплантации клетки эмбриона начи нают дифференцироваться на три отдельных слоя: из наружного слоя, эктодермы , впоследствии развиваются кожа и нервная система; из среднего слоя, мезодермы , образуются мышечная и костная ткань, кровеносная и выделительная системы; из внутреннего слоя, эндодермы , впоследствии образуются пищеварительная система, легкие, мочевой канал и миндалины. Эти три слоя являются фундаментом для формирования всех частей тела.

Сначала наиболее быстрым развитием характеризуется нервная система: формируется невральная трубка или примитивный спинной мозг, а к 3,5 недели начинает формироваться головной мозг. На четвертой неделе начинает функционировать сердце, появляются мышцы, позвоночник, ребра, формируются пищеварительная и выделительная системы, легкие, но пока они еще не работают. В течение второго месяца формируются глаза, нос, челюсть и шея, конечности, пальцы рук и ног; внутренние органы становятся более различимыми: в сердце формируются различные камеры, печень и селезенка берут на себя выработку кровяных телец.

Если эмбрион в возрасте 3 недель достигает не более 2 мм в длину, то к концу 8-й недели его размер составляет уже 2,5 см, а вес – приблизительно 4–6 г. Эмбрион уже может двигаться, хотя из-за его небольшого размера мать еще не ощущает слабых движений эмбриона.

Стадия плода (фетальный период). Начиная с 9-й недели и до рождения ребенка продолжается период плода , иногда называемый «фазой роста и завершения» [Берк, 2006]. На этой стадии значительно увеличиваются размеры тела плода и начинают функционировать системы его организма.

Пренатальное развитие часто разделяется на триместры , или на три равных периода времени. Первый триместр завершается к концу 3-го месяца. К этому возрасту размер плода составляет около 8 см, а вес – около 28 г. У плода развиваются щитовидная и поджелудочная железы, почки, начинает функционировать печень, происходит окончательная дифференциация репродуктивных органов, т. е. наружные половые органы сформированы настолько, что по ним легко с помощью ультразвукового исследования определить пол плода. Появляются и другие «завершающие штрихи», такие как ногти на пальцах рук и ног, зачатки зубов и веки, которые открываются и закрываются, усиливается ритм работы сердца, он уже может быть услышан с помощью стетоскопа.

Во втором триместре плод покрывается белой субстанцией, называемой первородной смазкой , которая защищает кожу ребенка от растрескивания вследствие долгого пребывания в амниотической жидкости. Кроме того, все тело плода покрывают белые пушистые волосы (лануго ), помогающие первородной смазке прикрепиться к коже. К концу второго триместра (24-я неделя) многие органы характеризуются хорошим развитием. Развитие головного мозга достигает основного этапа: к 24-й неделе сформированы все нейроны головного мозга. Развитие мозга влечет за собой новые возможности. Начиная с 20-недельного возраста плод может реагировать на звук и свет. Например, если врач исследует содержимое матки с помощью фетоскопии, плод старается ручками закрыть глаза.

На стадии плода возникает поведение – активность плода, выражающаяся в хорошо координированных паттернах движений, основные из которых представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1

Развитие паттернов движений у плода

Источник : [Баттерворт, Харрис, 2000, с. 72].

Активное поведение плода способствует нормальному развитию суставов, органов чувств, предотвращает «прилипание» к стенке матки, позволяет занять более удобное положение в утробе матери [Баттерворт, Харрис, 2000]. Как видно из табл. 3.1, с 17-й по 24-ю неделю активность плода падает, что, по-видимому, обусловлено формированием в этот период тех высших центров головного мозга, которые координируют поведение, ранее контролируемое среднемозговыми структурами. После 24-й недели наблюдаются более тонкие движения, включая экспрессивную лицевую мимику.

К последнему, третьему триместру большинство систем плода функционируют достаточно надежно, что дает шанс на выживание вне материнского организма преждевременно рожденному ребенку. Возраст, начиная с которого ребенок способен выжить, называется возрастом жизнеспособности , он наступает в интервале между 22-й и 26-й неделями беременности [Берк, 2006]. Однако так рано родившийся ребенок выжить может только при условии интенсивной поддержки и особого ухода, и в дальнейшем он с большой долей вероятности столкнется с серьезными проблемами в физическом и психическом развитии.

На протяжении последних трех месяцев головной мозг продолжает быстро развиваться: увеличивается в размерах кора головного мозга, совершенствуется неврологическая организация, и плод проводит больше времени в бодрствующем состоянии. К 20-й неделе вариации сердечного ритма указывают на то, что плод все время спит, однако к 28-й неделе плод бодрствует уже примерно 11 % времени, а незадолго до рождения – 16 % [Там же]. При переходе на 9-й месяц пренатального развития у плода устанавливаются циклы сна и бодрствования. В 30 недель у плода регистрируются быстрые движения глаз, это та фаза сна, которая у взрослых сопровождается сновидениями.

В третьем триместре также растет восприимчивость плода к внешней стимуляции. Примерно на 24-й неделе плод впервые ощущает боль. Поэтому после этого времени при любых пренатальных хирургических операциях должны применяться анестезирующие средства. К 25-й неделе плод реагирует на раздающиеся рядом звуки посредством телодвижений. На последних неделях беременности плод начинает различать тон и ритм голоса матери. В ходе одного исследования [Кайл, 2002] беременных женщин просили читать вслух рассказ доктора Сьюза «Кот в колпаке» дважды в день на протяжении последних полутора месяцев беременности. К моменту рождения каждый ребенок, будучи на стадии плода, слушал этот рассказ в общей сложности не менее 3 ч. Затем новорожденным позволяли сосать пустышку, соединенную с магнитофоном так, чтобы сосущий младенец мог включать или выключать проигрывание записи. Исследователи обнаружили, что новорожденные сосали пустышку, чтобы включить запись материнского чтения рассказа «Кот в колпаке», но не хотели слушать записи других рассказов, читаемых матерью. По-видимому, новорожденные узнавали ритмический строй рассказа, запомнившегося им до рождения.

Исследования, в ходе которых изучались реакции плода, показали, что паттерны активности плода позволяют предсказать темперамент младенца, проявляющийся между 3-м и 6-м месяцами жизни после рождения. Те плоды, которые чередовали спокойное и активное поведение, обычно становились спокойными младенцами с предсказуемыми ритмами сна – бодрствования. И наоборот, те плоды, которые были склонны к долговременным периодам активности, в младенчестве чаще становились детьми с трудным темпераментом, демонстрируя суетливость, отвержение нового опыта, нерегулярность циклов питания и засыпания, высокую активность [Берк, 2006].

В течение последнего месяца беременности у плода образуется подкожный жировой слой, помогающий осуществлять температурную регуляцию; из организма матери начинают передаваться антитела для защиты плода от болезней и поддержки его собственной развивающейся иммунной системы. К концу 9-го месяца плод достигает веса, обычно превышающего 3 кг, и вырастает чуть более 50 см. По мере того как он заполняет матку, его движения постепенно становятся менее частыми, чему способствует также развитие головного мозга, которое позволяет организму затормаживать свои импульсы. Темп прибавления веса у плода снижается, в последние недели большинство плодов принимают положение вниз головой, клетки плаценты начинают дегенерировать – ребенок готов к рождению.

В табл. 3.2 представлены основные вехи пренатального развития.

В процессе пренатального развития обнаруживаются следующие общие тенденции [Крайг, 2000, с. 165–166]:

цефалокаудальная тенденция развития – ход развития, при котором процесс роста происходит в направлении «от головы к ногам»;

проксимодистальная тенденция развития – ход развития, при котором процесс роста происходит в направлении от центра тела к периферии;

от общего к специфическому – тенденция развития, заключающаяся в переходе от генерализованных, охватывающих все тело реакций к более локальным и специфическим реакциям;

дифференциация – в пренатальном биологическом развитии это процесс, в ходе которого недифференцированные клетки становятся все более специализированными;

интеграция – организация дифференцированных клеток в органы и системы.

Перинатальный период (буквально «околородовой период») – период, начинающийся с полных 22 недель, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов (7 суток) после рождения. Продолжительность перинатального периода может быть разной. Например, у ребенка, рожденного в сроке 22 недель, он значительно короче, чем у рожденного в 38 недель. Самый длительный перинатальный период получается у женщин с переношенной беременностью.

Перинатальные период подразделяется на антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды.

Антенатальный период – это период внутриутробного развития ребенка.

В период с 22 недель до родов происходит постепенное формирование органов и систем плода, созревание функциональных систем и подготовка к внеутробной жизни. В этот период крайне важно достаточное поступление необходимых питательных веществ, витаминов (в частности фолиевой кислоты), микроэлементов (особенно кальция и йода), отсутствие токсических влияний (курение, алкоголь, наркотические препараты) и инфекций. Недостаточность питания, хроническая гипоксия (кислородная недостаточность), интоксикации ведут к задержке роста и развития плода (ЗРП), формированию пороков развития (при недостатке фолиевой кислоты повышен риск формирование дефектов нервной трубки плода), повышается риск преждевременных родов. Нелеченые инфекции (кариес, ОРВИ, кольпит и так далее), перенесенные матерью, несут риск внутриутробного инфицирования плода (от пузырчатки новорожденных до врожденного сепсиса).

Обследование в антенатальном периоде производится в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 N572н.

Беременной женщине выполняют общие анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, обследование на ВИЧ и гепатиты В и С, ЭКГ, осмотры терапевта, ЛОР-врача, стоматолога в указанные сроки. Другие обследования (исследование на инфекции, гормональный профиль и другие) производятся по показаниям.

УЗИ-скрининг плода производится трижды за беременность (11-16 недель, 16-22 недели, 30-34 недели), биохимический скрининг на хромосомные патологии, кардиотокографическое исследование (сердцебиение и шевеления плода, сократительная активность матки) с 34 недель.

А также выполняется аускультация сердцебиения, измерения высоты стояния дна матки каждую явку к участковому акушеру-гинекологу.

Подсчет шевелений плода женщина производит самостоятельно.

Интранатальный период – это период от начала схваток до изгнания плода из матки. У первородящих роды длятся до 18 часов, в среднем 10-12 часов. У повторнородящих длительность родов несколько сокращается, но это определяется индивидуально.

Интранатальный период, несмотря на относительно малую длительность, весьма важен. Именно в этот период есть риск родовой травмы матери и плода, особенно при наличии предрасполагающих факторов (большая или малая к сроку масса плода, несоответствие размеров таза матери и головки плода, стремительные или затяжные роды, обвитие пуповины вокруг шеи плода). Отдельно учитываются риски при оперативном родоразрешении. Однако даже во время физиологических родов плод испытывает интенсивное воздействие и вследствие этого активизируются адаптационные механизмы систем дыхания, кровоснабжения, эндокринной и кроветворной систем.

В период родов производится контроль сердцебиения плода (с помощью акушерского стетоскопа или аппарата КТГ), оценивается динамика схваток и раскрытия шейки матки, характер и количество вод.

Ранний неонатальный период – период от момента перевязки пуповины до полных 7 суток жизни. Это период адаптации малыша к условиям внеутробной жизни, начинается самостоятельное дыхание, изменяется кровообращение, начинает функционировать собственное кроветворение, а также регуляция теплообмена и терморегуляции.

Физиологические состояния в раннем неонатальном периоде:

Физиологическая потеря массы тела (не более 5-8% от исходной массы),
- физиологическое шелушение кожи,
- конъюгационная желтуха,
- половой криз (набухание грудных желез у детей обоих полов и выделения из половой щели у девочек).

С момента рождения ребенок начинает питаться энтеральным путем (получая пищу через рот) и адаптироваться к этому помогает раннее прикладывание к груди и вскармливание по требованию малыша. У ребенка формируются навыки сосания. В роддоме есть специалист по грудному вскармливанию, который поможет молодой маме приобрести необходимые навыки.

В этот период все функциональные системы ребенка неустойчивы и подвержены внешним воздействиям, также именно в эти сроки выявляются пороки развития, фетопатии (специфические поражения плода – алкогольная, диабетическая и т.д.), наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных, инфицирование, последствия гипоксии или вдыхания околоплодных вод.

Выкладывание ребенка на живот матери помогает быстро заселить кожу малыша флорой с кожи матери и таким образом помочь ему уберечься от многих заболеваний. Это также имеет значение в формировании эмоционального контакта матери и ребенка.

В раннем неонатальном периоде наблюдение осуществляет врач-неонатолог.

Производятся общий осмотр, выслушивание дыхания и сердечных тонов, проверка рефлексов и подвижности суставов, общий анализ крови, биохимический анализ крови, обследование на генетически наследуемые заболевания, проверка слуха и прививки. Все манипуляции производятся с согласия матери.

По отдельным показаниям выполняют рентгенографию легких и костей, УЗИ внутренних органов и сердца и другие специальные исследования.

Заболевания, возникающие в перинатальном периоде

Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода
Родовая травма
Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода
Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода
Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного
Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного
Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного
Состояния, вовлекающие наружные покровы и терморегуляцию плода и новорожденного
Другие нарушения, возникающие в перинатальном периоде

Неонатологу необходимо знать международные определения и использовать их в повседневной практике. Приведённые ниже критерии употребления ряда понятий (таких как недоношенность, переношенность и др.) обеспечивают сопоставимость результатов работы и достоверность сравнительного анализа.

Знание статистических терминов и методик расчёта статистических величин необходимо для анализа результатов работы акушерского стационара и объективных сопоставлений показателей на разных территориях.

В определениях многих терминов, касающихся неонатологии, используют понятие о гестационном возрасте. Под термином «гестационный возраст» понимают продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях. Для ясности вычисления рекомендуют подсчитывать как недели, так и дни, прошедшие от первого дня последней менструации (пример: гестационный возраст 31 нед и 4 дня соответствует 31 полной неделе). Любой плод (мертворождённый или живорождённый), родившийся после 20 нед гестации, должен быть взвешен в первые минуты или час после рождения. Масса тела при рождении - результат первого взвешивания новорождённого, зарегистрированный в течение первого часа жизни (т.е. до того, как в постнатальном периоде произойдёт потеря массы). Большинство (более 85-90%) новорождённых имеют массу тела 2500-4000 г и длину тела 46-52 см.

Доношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 38-42 нед. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Недоношенным считают ребёнка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. 70-80% недоношенных детей имеют массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см, 20-30% - массу и рост, характерные для доношенных новорождённых. Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы. Морфологические признаки недоношенности описаны в главе «Недоношенные дети».

Переношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 42 нед и более. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

Ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

Ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

Ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Перинатальный период

Согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), перинатальный период начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов. Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается: первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни. Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный. Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней - 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (AT) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

Большинство заболеваний новорождённых, связанных с воздействием на плод в перинатальном периоде различных неблагоприятных факторов, в МКБ-10 представлены XVI классом «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». В этот раздел включены поражения плода и новорождённого, обусловленные патологическим состоянием матери, осложнениями беременности и родов, расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода, а также поражения плода и новорождённого, специфические для перинатального периода. Отдельно от этих состояний учитывают врождённые пороки развития плода и новорождённого, а также некоторые специфические инфекции.

Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность - качество помощи в родах. Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) - прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации - соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах.

Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент - гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность - с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации).

Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.

В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 2227 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам.

Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. На рис. 1-1 (см. цв. вклейку) представлена динамика перинатальной смертности и её составляющих (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности). Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле

(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.

Структура причин перинатальной смертности представлена на рис. 1-2 (см. цв. вклейку)

Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

(число детей, умерших в первую неделю жизни / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) /

Число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

[число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.

70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости. Структура причин ранней неонатальной смертности представлена на рис. 1-3 (см. цв. вклейку). Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность - более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась (рис. 1-4).

Перинатальный период составляет всего 0,5-0,6% от общей продолжительности жизни человека, но именно на пртяжении перинатального периода формируется физическое и психоэмоциональное здоровье человека в следующие годы жизни.

Составные части перинатального периода:

· антенатальний (поздний фетальний) период - 24-40 недель гестации;

· интранатальний период - прохождение через родильные пути;

· ранний неонатальный период - первые 7 дней или 168 часов жизнь.

Раньше всего у плода появляется осязание. Примерно в 7-12 недель плод может чувствовать тактильные раздражители. Нужно беседовать с ребенком, говорить ему ласковые слова, спрашивать, как его зовут, похлопывать по животу и по его толчкам определять ответ. Это – формы первой игры. С ребенком может играть и отец.

Слуховой и вестибулярный аппараты плода формируются к 22 неделям беременности. Новорожденные слышат достаточно хорошо (узнают песни, которые им пела мать, стук сердца и ее голос).

В период внутриутробного развития ребенок воспринимает большое количество стимуляции от матери и даже из внешней среды, причем во всех сенсорных системах. Акт рождения ребенка сопровождается сильным стрессом как для матери, так и для новорожденного.Вопрос о содержании психической жизни новорождённого долгое время остается дискуссионным, тем не менее вторым и решающим аргументом становится то, что мы видим, хотя и в примитивном виде, те процессы жизни, которые у старших детей или взрослых характеризуют различные психические состояния. Речь идет о выразительном характере движений, с помощью которых ребенок выражает эмоции радости, горя, страха. Явления психической жизни проявляются и в инстинктивных движениях новорождённого, связанных с голодом, жаждой, насыщением и удовлетворением.

Чем разнообразнее воздействие на ребенка в перинатальный период, тем больше дифференцирована его экспрессия, тем больше стимулов он начинает «узнавать» после рождения. Отношение матери к плоду во время беременности оставляет стойкие следы на развитии его психики. Психологи говорят о диаде «мать – дитя», о целостной системе, которую во время беременности, родов и первого года жизни представляют собой малыш и его мама. (Общение всегда 100%). Таким образом, положительные эмоции матери нужны ребенку еще до рождения и являются очень важным фактором, обеспечивающим формирование его положительного опыта.

24.Период новорожденности как первый критический период развития ребенка . Кризис новорожденности – промежуточный период между внутриутробным и внеутробным образом жизни. В это время происходит коренное изменение образа жизни ребенка, связанное с физ-им отделением от материнского организма: это новый тип дыхания, новый способ питания и т.п. Происходит приспособление к новому образу жизни.П ервые полтора часа после появления ребенка на свет существует критический(сензитивный)период, когда «запускается» врожденный механизм форми-я привязанности у ребенка и по отношению к ребенку. Поэтому в этот момент очень важно присутствие матери. Ощущение ее тепла, запаха, звук ее голоса, биение ее сердца.В первые месяцы жизни ребенок чувствует себя слитым воедино с матерью. Малыш не осознает части своего тела и еще не умеет ими управлять. Вся активность малыша направлена на взрослого человека, через которого он удовлетворяет свои потребности. Поэтому ребенок первоначально реагирует на окружающих людей вообще: через них он воспринимает и познает мир.Самое большое значение в этот период для развития ребенка приобретает эмоциональное общение с матерью. Из реакции сосредоточения на лице матери возникает важное новообразование периода новорожденности – комплекс оживления.

№25.Основные линии развития в младенчестве.Новообразования младенч-го возраста.

Развитие сенсорики:зрительное сосредоточение,появившееся еще на этапе новорожденности,совершенствуется.После второго месяца сосредоточение становится достаточно длительным,к 3 месяцам его продолжительность достигает 7-8 мин.В этом возрасте ребенок определяет форму предметов,реагирует на цвет.Ребенок может прослеживать движущие предметы.В 4 месяца он не просто видит,а активно смотрит,реагирует на увиденное.Познавательному развитию ребенка способствует разнообразие впечатлений,которые он получает.Взрослые,ухаживающие за ребенком,должны удовлетворять его потребность в новых впечатлениях.Позновательное развитие младенцев,живущих в однообразной среде, оказывается несколько замедленным.Основное новообразование-возникновение индивид-ой психической жизни ребенка.Новое в этом периоде то,что жизнь становится индивидуальным существованием,отдельным от материнского организма; и становится психической жизнью.Проявляется новообраз-ие в форме комплекса оживления(реакция улыбки;использование крика,плача дляпривлечения к себе и др.).Комплекс оживления проявляется раньше у тех детей,матери которых общаются и играют с ними.К году ребенок произносит первые слова,осваивает произвольные действия с предметами окружающего мира.До года речь ребенка-пассивная;он понимает интонацию,но сам не говорит.Но именно в это время закладываются основы речевых навыков.Дети сами закладывают эти основы(с помощью плача,жестов,первых слов).Автономная речь формируется около года и служит переходной фазой между пассивной и активной речью.По форме она явл-ся общением,а по содержанию-эмоционально-непосредственной связью со взрослыми и ситуацией.

В.26 понятие псих.депривации (сенсорная*1, двигательная*2, материнская*3, психосоциальная*4), общая хар-ка последствий для псих.развития.

Псих.депривация- псих.состояние, где субъекту не предоставляется возможность для удовлетворения некот.его основных псих.потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. *1 –определяется как пониженное кол-во сенсорных стимулов или их ограниченная изменчивость и модальность. Норм.развив-йся р-к стремится к опред. Оптимальному уровню стимуляции, а окруж.его взрослые снабжают р-ка тактильными, визуальными, акустическими раздражителями. Ряд эксперим.исследований показали, что недостаток прикосновений и движений являются результатом поражения развития центр.нерв.системы. *2 –связано с ограничением пространства и хар-на для домов ребенка,где движения р-ка длительное время ограничено рамками манежа. Нахождение р-ка в условияххронич.гиподинамии приводит к развитию эмоц.вялости.симптомы *2:раскачивание тела вперед-назад, резкие движения головы из стороны в сторону перед засыпанием на подушке. у таких детей часто наблюдается моторная отсталость. *3 – привязанность к взр-му явл. Биолог.необходимостью и изначальным псих.условием для развития р-ка.наиболее значима для младенца мать. она дает ему чувство безопасности, способствует развитию образа себя и социализации. *4 –под ней понимают изоляцию р-ка от общества.пример, «волчьи дети», «дети- маугли». Известно, что чел-к представляет собой единство биолог-го, псих-го, соц-х уровней. Становясь сознательным объектом деят-ти реб-к осознает себя личностью. Чел-к,изолированный от общества, не владеет нормами и правилами поведения в обществе,псих.процессы не развиваются.

(27). Особенности социальной ситуации развития в раннем возрасте. Основные направления развития в данный период.

К концу первого года жизни ребенок приобретает некоторую степень самостоятельности. В кризисе первого года жизни фиксируется ряд противоречий – предпосылки перехода на новую ступень развития:

1) речь ребенка носит автономный характер (слова ситуативны, они лишь сколки слов взрослых), эта речь обращена к другому, но лишена постоянных значений.

2) почти в каждом действии, которое ребенок осуществляет, ребенок целиком поглощен предметом, в этой деятельности возникают речь, смысловое обозначение вещей, обобщенно-категориальное восприятие предметного мира, и наглядно-действенное мышление.

3) развитие самостоятельной ходьбы, которую ребенок начал осваивать к концу младенчества.

Говоря об общепсихологических характеристиках периода раннего детства, Л.С. Выготский отмечал ряд существенных моментов:

1. Связанность ребенка с конкретной ситуацией: ребенок входит в ситуацию, и его поведение целиком определяется ею (не использует другого опыта и знаний).

2. Ведущая психическая функция этого периода – восприятие. Память ребенка раннего возраста проявляется только в узнавании. Мыслить для ребенка раннего возраста означает разбираться в ситуации и предпринимать своеобразные, соответственные этой воспринимаемой ситуации действия. Восприятие в раннем детстве носит аффективный (эмоциональный) характер.

Перинатальный период - околородовой перииод. Перинатальный период делится на дородовой период, непосредственно роды - интранатальный период и 7 дней после родов - постнатальный период.

Интра- и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенаталь­ный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 нед, которые считались пограничным сроком между родами и абортом. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода. В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22-23 нед. Период беременности до этого назвали пренатальным, т.е. предшествующим рожде­нию жизнеспособного плода.

Исследования, проводимые в пренатальном периоде с привлечени­ем генетических, биохимических и ультразвуковых методов, позволили выявлять врожденную и наследственную патологию плода в ранние сроки беременности и по показаниям прерывать ее. Не менее важен интранаталь­ный период. Объективный диагностический контроль состояния матери, родовой деятельности и состояния плода дал возможность глубже понять физиологию и патофизиологию родового акта с более точной оценкой аку­шерской ситуации и оптимизации способов родоразрешения.

Внедрение новых диагностических и терапевтических технологий спо­собствовало значительному прогрессу охраны здоровья плода и ново­рожденного. Разработаны и широко применяются в практике методы интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, с внут­ричерепной травмой, недоношенными или с экстремально малой массой. Благодаря научным и практическим достижениям в настоящее время во многих клиниках мира выживают 70% детей, родившихся в сроки от 22 до 28 нед гестации.

В рамках развития перинатологии начинает зарождаться новое направ­ление - плодовая хирургия.

Перинатальная смертность в России определяется числом погиб­ших плодов, начиная с 28 нед гестации, во время родов и новорожденных в первые 7 дней после рождения и рассчитывается на 1000 живорожденных.

Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мертворож­денным, число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.

Перинатальная смертность учитывается во всех странах мира. Этот показатель отражает здоровье нации, социальное положение народа, уро­вень медицинской помощи вообще и акушерской в частности.

В развитых странах мира перинатальная смертность ниже 1 промилле. При этом учитывают всех родившихся, начиная с 22 нед гестации. В России прерывание беременности до 28 нед относят к абортам. Дети, выжившие в эти сроки гестации и пережившие 168 ч, регистрируются в ЗАГСе как живорож­денные, а матери выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. При этом прерывание беременности до 28 нед в отчет лечебного учреждения о числе родов не входит.

В перинатальную смертность включаются все родившиеся после 28 нед и имеющие массу тела более 1000 г и длину более 35 см. При этом различают антенатальную, т.е. дородовую, смертность детей; интранатальную смертность и постнатальную смертность. Перинатальная смертность в России постоянно снижается, но она выше, чем в развитых странах: в 2000 г. - 13,18 промилле, в 2001 г. - 12,8 промилле, в 2002 г. - 12,1 промилле; в 2003 г. - 11,27 промилле; в 2004 г. -10,6промилле, в 2005 г. - 10,2промилле, 2006 г. - 9,7промилле.

Государственное значение имеет не только снижение перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости, так как здоровье в пери­натальном периоде в большой мере определяет таковое на протяжении всей жизни человека.

Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости имеет создание в России перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматри­вается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома - 2-й этап выхаживания новорожденных. На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой и экстремально малой массой; родившиеся с явлениями кислородной недо­статочности; родовой травмой и другими заболеваниями. Создание пери­натальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.

Отпуск по беременности и родам